案號：
承辦股別：
訴訟標的金額：捌仟伍佰伍拾元整
聲 請 人 ○○社區管理委員會 設702台南市北成路30號 電話：
送達代收人：○○○設710台南市
法定代理人
債 務 人 ○○○設702台南市北成路
為聲請准許逕向第三人收取為強制執行事：
一、聲請強制執行的內容：
（一）債務人應給付債權人新台幣8,550元，並自民國99年1月30日起至清償日止，按週年利率百之5計算利息，並賠償程序費用新台幣500元。
（二）執行費用由債務人負擔。
二、執行名義：
（一）台南地方法院○○年度司促字第○○號支付命令。
（二）台南地方法院○○年度司促字第○○號支付命令確定證明書。
三、執行標：
債務人現服務於第三人○○股份有限公司（台北市松山區南京東路），請在該薪資三分之一的範圍內予以扣押，並准由債權人自99年12月份起按月逕向第三人收取，以資清償。
此致
台北地方法院民事執行處 公鑒
附件：
一、台南地方法院支付命令正本乙份
二、台南地方法院支付命令確定證明書正本乙份
三、南區國稅局綜合所得資料正本乙份
中華民國○○年○○月○○日
具 狀 人：○○社區管理委員會
法定代理人：○○○
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