民事聲請除權判決狀

民事聲請除權判決狀

案號：○○年度司催字第○○號

承辦股別：午股

訴訟標的金額：

聲  請  人      ○○○    設71752台南市仁德區                

                                      電話：

為聲請除權判決事：

應受判決事項之聲明

一、請求判決附表所列支票無效。

二、訴訟費用由聲請人負擔。

聲請之事實及原因

聲請人因不慎遺失上述支票乙紙，經貴院○○年度司催字第○○號裁定公示催告在案，並已刊登○○年○○月○○日○○日報（附廣告刊登證明單乙件）。現因申報權利的期間已滿，並無任何人依法主張權利，可見此支票乙紙確為聲請人所遺失。爰依民事訴訟法第545條第1項規定，聲請貴院為除權判決。

此致

台南地方法院　公鑒

附件：

一、廣告刊登證明單乙件 
                                 中華民國○○年○○月○○日

具狀人：○○○                

 附表：

發票人	付款人	支票號碼	金額（新台幣）	發票日
○○○	○○銀行○○分行	○○○	○○○元	○○年○○月○○日